Daftar anggota Prima

FORM PENDAFTARAN ANGGOTA
DPC PARTAI PRIMA KABUPATEN TEGAL

Silakan isi data dengan lengkap dan benar.

Nama Lengkap * NIK (16 Digit) * Tempat Lahir * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Pilih Laki-laki Perempuan Alamat Lengkap * Desa / Kelurahan * Kecamatan * Kabupaten * Pekerjaan Pendidikan Terakhir SD SMP SMA/SMK D3 S1 S2 S3 Nomor WhatsApp * Email Alasan Bergabung dengan PARTAI PRIMA Saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

input, textarea, select{ width:100%; padding:10px; margin-top:5px; border:1px solid #ccc; border-radius:5px; box-sizing:border-box; } button:hover{ background:#b50000; } @media(max-width:768px){ form{ padding:20px; } }